Kenia Mei 2011 

De reis naar de uithoek in de kuststreek in het noordoosten van Kenia was weer lang en bestond uit verschillende etappes: trein, vliegtuig, vliegtuigje, motorbootje en tenslotte de jeep. Al met al zo’n 24 uur. Tijdens de reis in de jeep zagen we de eerste brutale bavianen voor de auto en drie wrattenzwijnen aan de zijkant van de weg. Het was een warm weerzien met het medische team waarmee ik vorig jaar met veel plezier gewerkt heb.

De chauffeur Peter, die ook de uitgebreide verplichte administratie bijhoudt, Teresa, de nurse die mij assisteert en voor mij vertaalt en Esther de apothekersassistente die de medicijnen uitdeelt. Alleen de labman Joseph was er niet meer. Voor hem is Jane, een aardige en ervaren jonge vrouw, in het team gekomen. Joseph is deze maand begonnen met een vervolgopleiding laboratoriumtechniek op een HBO-school in Mombasa, zo’n zes uur rijden over die beroerde wegen vol gaten, plassen en volstrekt overbodige verkeerdrempels, nou ja gewoon forse bobbels in de weg.

De opleiding van Joseph kon gefinancierd worden door het geld dat ik eind 2009 bij mijn afscheid van de patiënten meegekregen had, aangevuld met een bijdrage van de Stichting Projectplan Rheden. Bij de overdracht van het werk door mijn voorganger-huisarts bleek dat ik snel de draad weer kon oppakken, zelfs de taal -het lastige Swahili- kwam alweer bekend voor.

Er zijn in een ontwikkelingsland altijd zoveel zaken die anders lopen dat gepland, dat er over de administratie, de omgang met het personeel en de werkomstandigheden op de verschillende locaties, ook door de vertrekkende (Nederlandse) collega tandarts veel over te dragen valt. Een Nederlandse huisarts en een Nederlandse tandarts werken in een jeepline-project, dat wil zeggen dat in een forse auto met vierwielaandrijving het hele team met de basale apparatuur (microscoop, bloed- en urinetesten) en de grote kisten met medicatie vervoerd worden. De tandarts heeft mobiele tandartsapparatuur in zijn auto en een stoel. Iedere dag van de week naar een andere locatie.

Het plaatselijke ziekenhuis is nog even verdrietig als vorig jaar. Het interieur is haveloos, de mensen liggen met velen bij elkaar, de kindertjes soms met meerdere in een bed. Twee mannen zijn nu opgenomen omdat zij in hun kano door een nijlpaard aangevallen waren. Eén had een groot deel van zijn borstkas open liggen dat niet gehecht kon worden en de andere had een lelijke polsbreuk. De derde inzittende van de kano had niet genoeg geld om opgenomen te worden. Hij bleek later waarschijnlijk gebroken ribben te hebben. De patiënten hebben totaal geen privacy en krijgen maar beperkte zorg omdat de mogelijkheden er domweg niet zijn. Het kleine ziekenhuis heeft een mannen- en een vrouwenafdeling. De kinderen liggen er gewoon tussenin. Dus kindertjes met grote brandwonden liggen dus tussen de volwassenen met TBC en AIDS, met alle besmettingsrisico’s van dien.

Er zijn nu concrete plannen om -met veel Nederlandse hulp- een nieuwe kindervleugel aan het ziekenhuis te bouwen. Ik ben ook bij het denkwerk betrokken, m.n. om ook de het laboratorium meer mogelijkheden te kunnen geven. Dan kunnen de kinderen en natuurlijk ook de volwassenen veel beter geholpen worden. Volgende week ga ik zelf weer kijken in het ziekenhuis om te inventariseren wat er nu precies nodig is. Het wordt nog een hele klus om uit te vinden wat voor apparatuur in deze uithoek van dit land, met dit klimaat en al dat stof, insecten en viezigheid mogelijk is.

Het ziekenhuislaboratorium

Deze week heb ik weer het ziekenhuis in mijn standplaats Mpeketoni bezocht en twee keer uitgebreid met de "geneesheer-directeur" gesproken. Deze betrekkelijk jonge gynaecoloog dr. Nyaboga is een jaar geleden, net na het afronden van zijn specialisatie, door de regering hier in dit ziekenhuis geplaatst. Vorig jaar toen ik met hem kennismaakte zei hij mij dat hij dit ziekenhuis zou proberen op te waarderen, maar ja, dat het wel een grote strijd om de benodigde financiële middelen zou worden. Er zijn net enkele artsen vόόr hem geweest die het niet zo erg lang volgehouden hadden. Het grote geld in de grote steden lonkt nu eenmaal voor een jonge specialist als je net klaar bent met je specialisatie.

Nu, een jaar later, zie ik op het ziekenhuisterrein wel veranderingen. Er is veel aandacht aan de beplanting en de grasvelden gegeven, het ziet er allemaal veel vriendelijker uit. Maar de binnenkant van het ziekenhuis, de administratieve ruimten, de kantoren, de fysiotherapie enz., het heeft allemaal nog steeds een groezelige uitstraling. Dit soort zaken heeft duidelijk geen prioriteit. In het ziekenhuis zijn -naast dr. Nyaboga- nog drie andere medical doctors (artsen) en twaalf clinical doctors, een functie tussen arts en verpleger in, werkzaam. In ieder geval kunnen de vier medical doctors altijd zorgen voor een goede continuïteit van zorg in het ziekenhuis, ook als er geopereerd wordt. Het ziekenhuis heeft 40 bedden, er worden iedere dag zo’n tien patiënten opgenomen. Er zijn ook nog zo’n 80 poliklinische bevallingen per maand.

De "gewone" operaties zoals blindedarmen, galblazen, keizersneden, liesbreuken etc. daar draaien de dokters hier hun hand niet voor om. Voor de ingewikkelde operaties moeten de patiënten naar de grote stad, Malindi of Mombasa, resp. drie of vijf uur hobbelen over beroerde wegen. In het kleine operatiecomplex vroeg de anesthesist breed lachend welke operaties ik dan wel kwam doen. We hebben maar even duidelijk afgesproken dat iedereen maar moet doen waar hij zelf goed in is. De fysiotherapiekamer was verdrietig in zijn beperkingen. Twee banken, gescheiden door oude gordijntjes. De apparatuur bestond uit een aftandse hometrainer en enkele apparaten voor pijnbestrijding: een infrarood lamp, een TENS apparaat en een ultrasoundapparaat. De fysiotherapeut met wie ik sprak is eigenlijk alleen bezig met mobilisatie en revalidatie na botbreuken en bestrijding van allerlei pijnklachten. Er zijn goed functionerende poli’s voor geboortebeperking en geslachtsziekten. Met name aan de diagnostiek en behandeling van geslachtsziekten zijn in het hele land geen kosten verbonden. In de polikamer voor family planning stond midden op het bureau van de nurse een wel erg fors uitgevallen hardhouten voorbeeld om het gebruik van een condoom te demonstreren. Maar goed, jonge meisjes komen hier niet, alleen moeders die het wel welletjes vinden met de gezinsuitbreiding.

Dr. Nyaboga en ik hebben een lang gesprek gehad over de ontwikkelingen op de middellange termijn voor het ziekenhuis. We hebben gesproken over de plannen om een echt kinderpaviljoen op het ziekenhuisterrein te gaan bouwen, met uitgebreide Nederlandse financiële hulp. De tekeningen zijn klaar, het financiële plaatje is voor tweederde rond, namelijk de Nederlandse inbreng. Maar de Keniase bijdrage, deels vanuit het ziekenhuis zelf en deels vanuit de overheid staat nog steeds niet zwart op wit. En dat is nodig, want als het alleen maar "een gift" van Nederlandse zijde is, gaat zo’n project niet goed op de lange duur. Die ervaring is er helaas wel.

Het ziekenhuislaboratorium dat ik ook vorig jaar al gezien heb is wel heel erg beperkt in zijn mogelijkheden. Het ooit door het buitenland geschonken apparaat waarmee nier- en leverfuncties bepaald konden worden is al lang volstrekt onbruikbaar. Bloedbepalingen worden met de hand gedaan en dan is er op een dag maar weinig mogelijk. Malaria en andere tropische infecties zoals dysenterie kunnen wel gediagnosticeerd worden. De ziekenhuisdokters moeten wel heel veel met alleen hun klinische blik en hun ervaring doen. Hier zouden wij in Nederland niet aan moeten denken. Maar ja als het er gewoon niet is, moet je wel.

Belangrijk was het ook om te filosoferen wat er dan in het laboratorium aanwezig zou moeten zijn om een meer volwaardige zorg te kunnen bieden. Zeker ook omdat een echte kinderafdeling echt meer laboratoriumonderzoeken nodig heeft om goed te kunnen functioneren. Het wordt een uitdaging om uit te zoeken wat wij in Nederland hiervoor kunnen betekenen. Maar ja, eerst moet die kinderafdeling er komen en daarvoor moet eerst van Keniase zijde het financiële plaatje rondgemaakt worden. Mijn Keniase collega Nyaboga gaat ervoor. Hij is degene die druk op de ketel zal moeten zetten, de Keniase overheid en de locale politici hebben vaak ‘enige aansturing’ nodig. Hij zei bij mijn vertrek dat hij in ieder geval nog een jaar in dit ziekenhuis wil blijven. Dat stemt mij zeer hoopvol.

Spreekuur

Mijn team bestaat dus uit vier Kenianen: de chauffeur die ook de administratie bijhoudt, de apothekersassistente die de medicatie uitgeeft die ik voorschrijf, de laborant die het diagnostische werk doet en de nurse die vertaalt en mij assisteert bij mijn spreekuur. Wij hebben een grote jeep met vierwielaandrijving, waar we alles en iedereen instouwen. Iedere dag gaan we naar een andere spreekuurlocatie, meestal een lemen kerkje met golfplaten dak, op een kwartier tot een half uur rijden de binnenlanden in. Als er een fikse stortbui valt kan je in zo´n kerkje door je stethoscoop niets meer horen. Gisteren schrokken wij midden in het spreekuur op van een kort maar heftig bombardement van mango’s op het golfplaten dak die door een windvlaag waren losgerukt van een belendende boom.

Er moet door iedereen van het team erg veel geadministreerd worden, lange lijsten met diagnoses, voor kleine kinderen nog eens apart uitgesplitst. Alle labonderzoeken komen in een groot boek, evenals de uitgegeven malariamedicatie en, erg belangrijk, de financiële administratie die nauwgezet wordt bijgehouden. Voor een kind onder de vijf jaar moet bijna E 0,50 betaald worden en boven de vijf jaar E 1,00. Dit is inclusief het laboratoriumonderzoek en medicijnen. Veel meer kunnen de mensen hier ook niet betalen. Er moet ergens dus ook een ambtenarenapparaat zijn dat al deze lijsten weer controleert. Of zou dat toch weer niet zo nauwgezet gebeuren? Je weet het nooit hier in Kenia.

De medicijnen worden maandelijks aangevuld en de -beperkte- apotheek is up to date. Rotary Doctors Nederland, de uitzendorganisatie www.rotarydoctorsnederland.nl zorgt voor het personeel, voor de auto’s voor de arts en de tandarts die eenzelfde programma heeft, en voor de bestelling en betaling van de medicijnen. Goed geregeld dus. Iedere patiënt heeft een eigen schriftje waarin iedere medische gebeurtenis opgeschreven wordt, helaas niet altijd in een leesbaar handschrift. Opvallend is dat de aantekeningen van de niet-universitair medisch geschoolden, een soort HBO-dokters met een eigen praktijk, het beroerdst zijn. Het zijn voornamelijk ook deze werkers in de gezondheidszorg die wel erg veel en vaak medicijnen voorschrijven waarbij wij in Nederland wel uit zouden kijken. Er worden erg veel antibiotica uitgedeeld, maar die zijn ook zonder enig recept in allerlei kleine winkeltjes te koop, evenals malariamedicijnen. Je moet maar afwachten of dat dan wel een adequate kuur is. Iedere patiënt zijn eigen schriftje is eigenlijk wel een mooi systeem. Helaas wordt het oude schriftje vaak weer weggegooid als het vol is en komt de patiënt weer met een helemaal nieuw en vooral ook schoon schriftje op het spreekuur.

Opvallend in het spreekuur is dat iedere patiënt meestal meerdere aandoeningen heeft. De meesten hebben malaria, regelmatig in combinatie met dysenterie, een darminfectie met diarree. Bij kleine kinderen zijn er vaak luchtweginfecties, bronchitis en longontsteking en soms heftige oorontstekingen. Urineweginfecties komen voor en ook schimmelinfecties bij vrouwen. Bilharzia is een aandoening waar vaak jongetjes mee komen. De enige klacht is dan bloed in de urine. De jongens lopen dit op tijdens spelen in stilstaand water. In dat water leven slakjes die parasieten huisvesten die zich binnendringen in de jongensvoeten. Via de bloedbaan komen ze uiteindelijk terecht in de blaas en veroorzaken daar het bloed in de urine. Er is een snelle genezing met een paar tabletten.

Creeping larva is letterlijk vertaald: kruipende larve. Er zijn echt hele gangenstelsels in de huid van jonge kindertjes, vaak baby´s, te zien. Er bestaat een prima medicijn voor en de larfjes leggen dan het loodje. Veel huidaandoeningen zien er op de vaak intens donkere huid toch anders uit dan in Nederland, een aparte uitdaging voor de artsen. Veehoudende stammen hebben vaak een erg eenzijdig dieet, hierdoor zie je bij deze volken veel ondervoeding en bloedarmoede. Het zijn de lange slanke mensen die in bouw en gezicht erg lijken op Somaliërs. Zij spreken vaak niet de taal van Kenia (het Swahili) en dus moet één van de familieleden dan eerst hun eigen taal vertalen naar Swahili, de nurse weer naar het Engels voor mij en dan weer dezelfde route terug. Altijd weer een geestige "Tower of Babel" zoals mijn nurse dat noemt.

Je moet altijd alert blijven op andere aandoeningen. Vorige week was er een man van 45 jaar met een vergrote lever, bij wie op de echo van de buik in het ziekenhuis in het dorp waarschijnlijk uitzaaiingen van kanker in de lever te zien zijn. Behalve vermoeidheid had hij geen andere klachten. Voor verdere diagnostiek moet hij naar het dichtstbijzijnde grote ziekenhuis in Malindi, drie uur rijden met een auto over een hobbelige weg met veel gaten in het wegdek. Met de bus is dat dan vier uur. Een meisje van vijftien had buikklachten. Bij onderzoek van de dikke buik voelde ik een vergrote baarmoeder, een zwangerschap van zes maanden. Vanwege de wat onnozele reactie van het meisje had ik de moeder erbij gehaald om de situatie te bespreken. Moeder en dochter vonden het eigenlijk niet zo erg. Vijftien jaar is blijkbaar niet zo´n gekke leeftijd om je eerste kind te krijgen. Wie de vader is kon het meisje overigens niet zeggen. Overigens was het record een meisje van 15 jaar, dat vanmorgen op mijn spreekuur was met haar tweede kind. Deze jonge vrouw, op haar tiende getrouwd, was een intelligente en zeer zorgzame moeder, leuk om te zien.

Wonden, vooral aan voeten en benen, genezen vaak erg slecht. De meeste mensen, groot en klein, lopen op versleten slippers, als ze niet op blote voeten lopen tenminste. Dus vieze voeten met veel eelt en vaak wondjes door alles waar ze intrappen. Vanmorgen probeerde ik een foto te maken van een diepe wond op de enkel van een meisje. Iedere keer als ik wilde scherpstellen zaten er zeven of acht vliegen op de wond. Zo’n foto is het dus maar geworden. Mijn nurse, de assistente, heeft een kaartsysteem van mensen met diabetes en met hoge bloeddruk. Met regelmaat komen die op het spreekuur. Met beperkte middelen en veel voorlichting proberen we deze aandoeningen die ook steeds meer in Kenia voorkomen te begeleiden. Het zijn interessante drukke spreekuren, met patiënten die vaak te voet van ver zijn gekomen. Veel tropische aandoeningen, maar ook de "gewone" dingen, een ontstoken blindedarm, een galblaasprobleem. Het geeft een goed gevoel om hier bezig te kunnen zijn, op plekken waar geen Keniase dokter wil komen werken. Een van de belangrijke ervaringen hier is dat je weer meer gaat relativeren. En dat is een groot goed.

Ik hoop dat ik hier volgend jaar weer naar toe kan!

Jan van der Hoeve
Huisarts en Huisartsadviseur SHO